СОГЛАШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИЧЕСКИЙ ПИЛИНГ

Перед проведением процедуры срединного пилинга необходимо:

  1. Получить письменное согласие пациента на процедуру
  2. Предоставить пациенту памятку с рекомендациями – постпилинговый уход
  3. Сформировать корректные ожидания пациента от процедуры
  4. Сфотографировать пациента до и после процедуры
  5. Провести пробный тест

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОЦЕДУРУ СРЕДИННОГО ПИЛИНГА

 

дата ___________________________20_____г

Я_________________________________________________________дата рождения________________________полных лет____________

осведомлен(а), что метод применяется для коррекции возрастных изменений кожи, лечения угревых высыпаний и рубцов, образовавшихся вследствие угревой болезни на коже лица, спины, груди. Срединный пилинг является терапевтическим методом устранения растяжек (стрий). Общий курс лечения составляет от б до 24 месяцев. Перед процедурой (не) проведена предпилинговая подготовка препаратом _____________________________________

в течение  ______________дней.

Абсолютные противопоказания к процедуре срединного пилинга

  • прием системных ретиноидов (5-6 месяцев), топических 7-10 дней;
  • использование наружных средств с резорцином, оксидом цинка, солкодермом;
  • герпес в активной стадии;
  • хронические дерматозы (экзема, атопический дерматит, псориаз, демодекс и др.) в стадии обострения;
  • плохое заживление ран в анамнезе;
  • наличие очага хронической инфекции в организме;
  • прием гормональных препаратов и антибиотиков (период после приема антибиотиков (2-3 недели);
  • поражение органов эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие);
  • наличие аллергии или индивидуальной непереносимости компонентов химического состава, астма;
  • период беременности и лактации;
  • нарушение целостности кожного покрова;
  • тяжелая форма угревой болезни, розацеа (папуло-пустулезная);
  • гипертрихоз;
  • IV-VI фототип ;
  • склонность к келоидным рубцам;
  • множественные бородавки, родинки, невусы;
  • кожа чувствительная, сухая, атрофичная, истонченная;
  • онкология, химиотерапия;
  • возраст до 18 лет.

Дата __________________________________20 _____г.

Подпись клиента_________________________(__________________)