СОГЛАШЕНИЕ ПРОВЕДЕНИЯ ХИМИЧЕСКИЙ ПИЛИНГ
- Получить письменное согласие пациента на процедуру
- Предоставить пациенту памятку с рекомендациями – постпилинговый уход
- Сформировать корректные ожидания пациента от процедуры
- Сфотографировать пациента до и после процедуры
- Провести пробный тест
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ПРОЦЕДУРУ СРЕДИННОГО ПИЛИНГА
дата ___________________________20_____г
Я_________________________________________________________дата рождения________________________полных лет____________
осведомлен(а), что метод применяется для коррекции возрастных изменений кожи, лечения угревых высыпаний и рубцов, образовавшихся вследствие угревой болезни на коже лица, спины, груди. Срединный пилинг является терапевтическим методом устранения растяжек (стрий). Общий курс лечения составляет от б до 24 месяцев. Перед процедурой (не) проведена предпилинговая подготовка препаратом _____________________________________
в течение ______________дней.
Абсолютные противопоказания к процедуре срединного пилинга
- прием системных ретиноидов (5-6 месяцев), топических 7-10 дней;
- использование наружных средств с резорцином, оксидом цинка, солкодермом;
- герпес в активной стадии;
- хронические дерматозы (экзема, атопический дерматит, псориаз, демодекс и др.) в стадии обострения;
- плохое заживление ран в анамнезе;
- наличие очага хронической инфекции в организме;
- прием гормональных препаратов и антибиотиков (период после приема антибиотиков (2-3 недели);
- поражение органов эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз и другие);
- наличие аллергии или индивидуальной непереносимости компонентов химического состава, астма;
- период беременности и лактации;
- нарушение целостности кожного покрова;
- тяжелая форма угревой болезни, розацеа (папуло-пустулезная);
- гипертрихоз;
- IV-VI фототип ;
- склонность к келоидным рубцам;
- множественные бородавки, родинки, невусы;
- кожа чувствительная, сухая, атрофичная, истонченная;
- онкология, химиотерапия;
- возраст до 18 лет.
Дата __________________________________20 _____г.
Подпись клиента_________________________(__________________)